第二节  特发性肺动脉高压
　　世界卫生组织将原发性肺动脉高压（primary pulmonary hypertension, PPH）改称为特发性肺动脉高压（idiopathic pulmoriary hypertension, IPH），是一种不明原因的肺动脉高压。在病理上主要表现为"致丛性肺动脉（plexogenic pulmonary arteriopathy）",即由动脉中层肥厚、向心或偏心性内膜增生及丛状损害和坏死性动脉炎等构成的疾病。
　　【流行病学】
　　美国和欧洲普通人群中发病率约为（2-3）/100万，大约每年有300-1000名患者。非选择性尸检中检出率为0.08‰-1.3‰。目前我国尚无发病率的确切统计资料。IPH可发生于任何年龄，多见于育龄妇女，平均患病年龄为36岁。
　　【病因与发病机制】
　　特发性肺动脉高压迄今病因不明，目前认为其发病与遗传因素、自身免疫及肺血管收缩等因素有关。
　　（一）遗传因素
　　家族性IPH至少占所有IPH的6%，家系研究表明其遗传类型为常染色体显性遗传。
　　（二）免疫因素
　　免疫调节作用可能参与IPH的病理过程。有29％的IPH患者抗核抗体水平明显升高，但却缺乏结缔组织病的特异性抗体。
　　（三）肺血管内皮功能障碍
　　肺血管收缩和舒张由肺血管内皮分泌的收缩和舒张因子共同调控，前者主要为血栓素A2（TXA2）和内皮素-1（ ET-1），后者主要是前列环素和一氧化氮（NO）。由于上述因子表达的不平衡，导致肺血管处于收缩状态，从而引起肺动脉高压。
　　（四）血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷
　　IPH患者存在电压依赖性钾离子（K+）通道（Kv）功能缺陷，K+外流减少，细胞膜处于除极状态，使Ca2+进入细胞内，从而使血管处于收缩状态。
　　【临床表现】
　　（一）症状
　　IPH早期通常无症状，仅在剧烈活动时感到不适；随着肺动脉压力的升高，可逐渐出现全身症状。
　　1．呼吸困难 大多数IPH患者以活动后呼吸困难为首发症状，与心排出量减少、肺通气/血流比例失调等因素有关。
　　2．胸痛 由于右心后负荷增加、耗氧量增多及冠状动脉供血减少等引起心肌缺血所致，常于活动或情绪激动时发生。
　　3．头晕或晕厥由于心排出量减少，脑组织供血突然减少所致。常在活动时出现，有时休息时也可以发生。
　　4. 咯血 咯血量通常较少，有时也可因大咯血而死亡。
　　其他症状还包括疲乏、无力，10％的患者出现雷诺现象，增粗的肺动脉压迫喉返神经引起声音嘶哑（Ortner综合征）。
　　（二）体征
　　IPH的体征均与肺动脉高压和右心室负荷增加有关（请参考有关章节）。
　　【实验室和其他检查】
　　对患者进行实验室检查的目的，是为了排除肺动脉高压的继发性因素并判断疾病的严重程度。
　　1．血液检查 包括肝功能试验和HIV抗体检测及血清学检查，以除外肝硬化、HIV感染和隐匿的结缔组织病。
　　2．心电图 心电图不能直接反映肺动脉压升高，只能提示右心室增大或肥厚。
　　3．胸部X线检查 提示肺动脉高压的X线征象见本章第三节。
　　4．超声心动图和多普勒超声检查 可反映肺动脉高压及其相关的表现。
　　5．肺功能测定 可有轻度限制性通气障碍与弥散功能减低，部分重症患者可出现残气量增加及最大通气量降低。
　　6．血气分析 几乎所有的患者均存在呼吸性碱中毒。早期血氧分压可以正常，随着病程延长多数患者有轻、中度低氧血症，系由通气/血流比例失衡所致，重度低氧血症可能与心排出量下降、合并肺动脉血栓或卵圆孔开放有关。
　　7．放射性核素肺通气/灌注扫描 是排除慢性栓塞性肺动脉高压的重要手段。IPH患者可呈弥漫性稀疏或基本正常。
　　8．右心导管术 右心导管术是能够准确测定肺血管血流动力学状态的唯一方法。IPH的血流动力学诊断标准为静息PAPm>20mmHg，或运动PAPm>30mmHg, PAWP正常（静息时为12-15mmHg）。
　　9．肺活检 对拟诊为IPH的患者，肺活检有相当大的益处，但对心功能差的患者应避免肺活检术。
　　【诊断与鉴别诊断】
　　IPH必须在除外各种引起肺动脉高压的病因后方可做出诊断，凡能引起肺动脉高压的疾病均应与IPH进行鉴别。